ﾏﾙﾀﾞｲ 大場農園　行

FAX注文書

＜御依頼主＞ 〒 住所 　 様 TEL FAX		注文日 平成　　　　　年　　　　月　　　　日 配達希望日 平成　　　　　年　　　　月　　　　日 お支払い（○印） 代金引換 ・ 郵便振替 ・ 銀行振込
		-メモ- ☆酒類の販売には年齢確認が必要です　　　　　才 ☆未成年者の飲酒は法律で禁止されております

＜お届け先＞

	お名前	〒	住所	TEL	品名	玉ｻｲｽﾞ	箱ｻｲｽﾞ	数量
1
2
3
4
5
	合計

ﾏﾙﾀﾞｲ 大場農園　　〒399-3304  長野県下伊那郡松川町大島2319    TEL 0265-36-3238　  FAX 0265-36-6147